醫(yī)保：高額藥品支出與可持續(xù)性的矛盾

本輪和上一輪的藥價談判基本上都是國家層面的談判，各個地方涉入有限�！耙坏肚小钡亩▋r方法盡管在行政上相對容易取得成效，但是忽略了各地醫(yī)保覆蓋水平不一致的現(xiàn)實情況。中國作為幅員遼闊的國家，各地經(jīng)濟水平不一致，社保繳費的情況和支出存在較大的地區(qū)性差異。一些發(fā)達地區(qū)，比如山東青島，在幾年前就開始籌備進行創(chuàng)新性藥物醫(yī)保部分覆蓋的有益嘗試，但是在某些經(jīng)濟基礎薄弱、社保醫(yī)保繳費水平較低的地區(qū)，“一刀切”的價格可能會使這些地區(qū)不堪重負。由于談判的細節(jié)和流程并不為外界所知，并不清楚針對醫(yī)保可持續(xù)性的預算影響研究是否考慮到不同地區(qū)醫(yī)�？沙惺苄缘牟町�。

如果任由高價值藥物不考慮地區(qū)差異地進入醫(yī)保目錄，則很可能出現(xiàn)以下情況：迫于政治壓力一些不具備實施條件的地方醫(yī)保將某些談判成功的藥物放入醫(yī)保乙類目錄，在缺乏當?shù)卣�府財政補助的情況下，醫(yī)�；�金為了自己的安全運行，避免隨之而來的巨額支出造成的“穿底”風險，必定會采取各種手段。無論是降低覆蓋居民的醫(yī)療服務利用率，還是對其他醫(yī)療福利進行削減，抑或是拖欠醫(yī)療機構(gòu)應付款項，都會產(chǎn)生相當惡劣的社會影響。

【案例】結(jié)合當?shù)貙嶋H的談判方式

西方國家的通行做法是把藥價談判放到州一級或者地方的更低層級。美國聯(lián)邦醫(yī)療的做法是用法律的形式保證州政府醫(yī)療資金管理機構(gòu)與制藥廠商談判獲得藥品的最低價格。為了保證制藥公司的利益，美國法律又建立起一座“防火墻”，禁止聯(lián)邦政府與藥廠進行價格談判。是否允許聯(lián)邦政府與制藥廠商進行談判獲得較低價格藥物是美國醫(yī)療改革的一個熱點問題。由于長期過低價格的前景會影響制藥行業(yè)開展創(chuàng)新研究，藥品價格談判需要考慮該政策對長周期創(chuàng)新的抑制效應，并盡可能保證長期社會效益與私營企業(yè)盈利的平衡，防止出現(xiàn)目前的抗生素領(lǐng)域無藥可用的境地。

醫(yī)院：高價值藥品帶來財務壓力與公益性的矛盾

高價值藥物進入醫(yī)保，醫(yī)院將承擔更大壓力。大部分公立醫(yī)院目前尚缺乏在完全市場化環(huán)境中運營的能力，個體醫(yī)院談判能力受限，并無法確定藥品實際價格，也缺乏議價能力。只能在更高層面，比如省級、國家級制定指導價格的基礎上，進一步談判獲得返點和返利。去年三明醫(yī)改中出臺并實施了鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展藥品耗材議價的相關(guān)文件，進一步從藥品的銷售流通環(huán)節(jié)擠出水分，補貼醫(yī)院運營。“二次議價”盡管在國外比較常見，但是其過程復雜，與醫(yī)院財務處理規(guī)定存在一定沖突，而且分散的協(xié)商模式容易滋生商業(yè)腐敗現(xiàn)象，所以目前在國內(nèi)許多地方，“二次議價”依然是政策的灰色地帶甚至是禁區(qū)。